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Diabinhos: Tudo sobre o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (ADD)
Fernando Lage Bastos e Marcelo Cunha Bueno
Condições para o uso deste texto: Este texto poderá ser utilizado para fins acadêmicos sem a permissão dos autores desde que citada a fonte. Poderá ser utilizado por indivíduos portadores ou que cuidem de alguém com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade para auxiliar no cuidado do paciente, porém recomendamos a consulta à um profissional médico ou psicólogo para auxiliar o tratamento. Qualquer dúvida ou comentário poderá ser enviado para o e-mal neurocientista@yahoo.com.br. Os autores gentilmente pedem para que as pessoas que utilizarem este texto envie um e-mail informando o seu uso como uma forma de podermos acompanhar o recebimento e uso de nosso trabalho.
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Subdivisão e Interação com Outros Problemas
ADD com Outros Problemas de Aprendizado
ADD com Comportamentos de Alto Risco
ADD com Personalidade Limítrofe
ADD com Problemas de Conduta ou Personalidade Anti Social
Aspectos Psiquiátricos de ADD no Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
Tipos de Psicoterapias Indicadas
5) Uma Nova Proposta Para o Ensino de Criança com ADD
Introdução^
Espertos, hiperativos, agitados, diabinhos e pestinhas. Estes são alguns dos adjetivos usados pelas pessoas para caracterizar crianças que de uma forma ou outra parecem ter uma fonte quase infinita de energia. São crianças que parecem sempre estar em movimento, que não conseguem ficar paradas mesmo que outras pessoas exerçam uma força enorme nesta direção. Nem mesmo os pais destas crianças conseguem fazer com que elas fiquem quietas. São estes, ou seja, os pais que mais sofrem com o comportamento inquietos destas crianças, são eles que passam o maior stress psicológico. Se de uma lado estão os professores, os familiares e a sociedade de um modo geral cobrando um comportamento mais calmo e sereno dos seus filhos. Do outro lado está a criança que se mostra resistente à todos os tipos de tentativa de mudar de atitude. Como se esta situação já não fosse suficiente, muitas vezes os pais ainda tem arcar com outros problemas como os prejuízos por danos causados à terceiros pelos seus "anjinhos" em algum acidente ou a conta do ortopedista no caso deste dano ser feito contra eles próprios
Embora o assunto tenha sido tratado de uma forma leve no parágrafo acima, esta monografia é sobre um dos assuntos mais sérios e controvertidos da área educacional: O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade conforme denominado na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) da Associação Psiquiátrica Americana (APA). para facilitar a leitura, utilizaremos a sigla "ADD" (do inglês Attention Deficit Disorder) para nos referir à este transtorno ao longo do texto.
Talvez o maior problema que ocorra em relação à ADD está no fato de que o conhecimento sobre este transtorno seja muito pequeno na população leiga e até mesmo nas áreas médica e psicológica. Muitas das pessoas com ADD passam a sua vida inteira sendo acusadas injustamente de serem mal-educadas, preguiçosas, loucas, desequilibradas, temperamentais, etc... quando na verdade são portadoras de uma síndrome que simplesmente as fazem agir de maneira impulsiva, desatenta e as vezes até mesmo caótica.
O desconhecimento que existe sobre ADD tem um motivo: A demora para se reconhecer este transtorno como um problema neuropsicológico e a controvérsia sobre se realmente o ADD pode ser reconhecida como um transtorno por si próprio.
Neste trabalho nós tentamos reunir todas as informações que conseguimos coletar sobre os diversos aspectos deste transtorno, esperando que possa haver uma melhor compreensão do que seja ADD e quais os recursos disponíveis para o seu tratamento além de fornecer uma novas alternativas para a integração do indivíduo na sociedade.
Iremos começar por um histórico sobre a ADD, onde será contada o progresso da ciência na tentativa que compreender melhor este problema que acreditamos que acompanha a espécie humana desde o seu nascimento, mas que somente começou a ser entendido à menos de 20 anos.
Depois iremos passar pelas características clínicas do ADD, mostrando como se manifesta, quais problemas que causa, como o diagnóstico pode ser feito, quais as características da ADD quando interage com outros problemas; a sua etiologia e o que sabemos sobre o transtorno até o momento.
Em seguida iremos discutir os diversos tipos de tratamentos que existem e como estes devem ser feitos.
Iremos apresentar uma proposta para o ensino de crianças com ADD, defendendo a sua integração na escola normal, alertando sobre a necessidade de conhecimento por parte dos educadores, e propondo atividades que poderão ajudar estas crianças
Finalmente iremos concluir tudo que foi dito no trabalho.
Esperamos que o leitor tenha ao ler este trabalho a sensação de estar descobrindo e aprendendo coisas novas e com isto possa ter as suas opiniões e mais do que isto possa criar novas hipóteses, ter novas idéias para que o nosso conhecimento sobre ADD possa crescer ainda mais e, se tivermos sorte, diminuir o sofrimento daqueles que sofrem ou ainda irão sofrer com ADD.
Histórico^
Embora problemas com comportamentos de agitação e falta de atenção em crianças e até adultos está longe de ser uma novidade, e trabalhos científicos sobre o assunto estejam sendo feitos desde o começo do século XX, como um trabalho feito pelo médico George Frederic Still em 1902.
Still descreveu um grupo de 20 crianças que se comportavam de maneira excessivamente emocional, desafiadora, passional e agressiva e que mostravam resistentes à qualquer tipo de ação com o objetivo de tornar o comportamento delas mais aceitável. O grupo tinha uma proporção de 3 meninos para cada menina e era composto de crianças que não tinham indícios de maus tratos pelos pais. Still especulou que devido à ausência de maus tratos, os problemas destas crianças deveria ser de origem biológica. A hipótese ganhou mais força ainda quando Still notou que alguns membros das famílias das crianças eram portadoras de problemas psiquiátricos como depressão, alcoolismo, problemas de conduta, etc. (HALLOWELL et al.,1994- p.271)
O simples fato que Still propôs uma base biológica para o problema, embora a evidência definitiva ainda demorou mais algumas décadas para chegar, já foi um grande passo. Antes disso, as crianças e os pais eram considerados responsáveis pela "falha moral" e o tratamento era freqüentemente feito através do uso de castigos e punições físicas. Os manuais de pediatria da época eram repletos de explicações de como bater em crianças e afirmavam necessidade deste tipo de tratamento.
As observações e deduções de Still influenciaram o "pai" da psicologia Norte-Americana, Willian James que especulou que estes distúrbios de comportamento seriam devido à problemas na função inibitória do cérebro em relação à estímulos ou à algum problema no córtex cerebral onde o intelecto acabava se dissociando da "vontade" ou conduta social.
Em 1934, Eugene Kahn e Louis H. Cohen publicaram um artigo no famoso "The New England Journal of Medicine" afirmando que havia uma base biológica para a hiperatividade baseado em um estudo feito com pacientes vítimas da epidemia de encefalite de 1917-1918. Os autores deste artigo foram os primeiros à mostrar uma relação entre uma doença e os sintomas da ADD (falta de atenção, impulsividade e hiperatividade).
Em 1937, Charles Bradley mostrou mais uma linha de relação da ADD com o biológico através da descoberta acidental de que alguns estimulantes, as anfetaminas ajudavam crianças hiperativas a se concentrar melhor. Esta descoberta foi contrária à lógica tradicional, pois os estimulantes em adultos produziam um aumento de atividade no sistema nervoso central enquanto o inverso aconteciam em crianças com ADD. O por que deste fenômeno ainda iria ficar mais algumas décadas sem resposta.
Em pouco tempo as pessoas com este problema receberam uma nova e obscura descrição: "Disfunção Cerebral Mínima" e começavam a serem tratadas com dois estimulantes que tinham se demonstrado muito eficazes no tratamento do problema (Ritalina e Cyclert)
Em 1957, Maurice Laufer tentou associar os problemas da "síndrome hipercinética" com o tálamo, estrutura cerebral responsável pela filtragem de sinais somáticos provenientes do resto do corpo. Embora esta hipótese não pudesse ser provada, era o começo da ligação entre a ADD e alguma estrutura cerebral.
Nos anos 60 as observações clínicas se tornaram mais apuradas e ficou cada vez mais aparente que a síndrome tinha alguma origem biológica e talvez até genética, absolvendo os pais da culpa pelo problema definitivamente na comunidade científica. A população em geral continuou culpando os pais, como ainda acontece até hoje em populações menos informadas.
No final dos ano 60 muito já era sabido sobre ADD, mas a falta de novas evidência ligando a síndrome à bases biológicas começou a criar discussões sobre a existência da síndrome. Muitos acreditavam que o transtorno eram uma tentativa de livrar os pais de culpa por seus filhos mimados e mal comportados. Depois deste período de incerteza novas descobertas começaram a ser feitas ligando os problemas associados com a ADD com certos tipos de neurotransmissores.
Em 1970 C. KORNETSKY propôs a hipótese de que a ADD poderia estar ligada à problemas com certos neurotransmissores como a Dopamina e a Noroepinefrina Embora a hipótese seja coerente, as pesquisas realizadas desde então na tentativa de comprovar o efeito destes neurotransmissores na ADD ainda não obtiveram sucesso. Embora não se saiba qual é o neurotransmissor específico ligado à ADD, muitos pesquisadores acreditam que o ADD é um problema de desequilíbrio químico no cérebro e estudos recentes somados à aparente melhora obtida através da psicofarmacologia parecem confirmar esta hipótese.
Nas década de 1980, vários autores como MATTES E GUALTIERI e CHELUNE (apud HALLOWELL et al.) especularam sobre o envolvimento dos lobos frontais no ADD devido à semelhança de sintomas apresentadas por pacientes de ADD e aqueles que sofreram danos ao lobos frontais devido à acidentes ou outros problemas. Em 1984, LOU et. al. (apud HALLOWELL et al.) acharam evidencias de uma deficiência de circulação sangüínea no lobos frontais e no hemisfério esquerdo de pessoas portadoras de ADD. Todos estes achados forma confirmados em 1990 por ZAMETKIN (apud HALLOWELL et al.) graças ao desenvolvimento de novas tecnologias como o PET (Tomografia por Emissão de Positróns), que mostravam o funcionamento do cérebro in vivo. Através de exame de PET comparativos entre pessoas diagnosticadas com ADD e controles, ZAMETKIN notou que o cérebros de pessoas com ADD tinham um consumo de energia cerca de 8% menor do que o normal e que as áreas mais afetadas eram o lobos pré-frontais e pré-motores que são responsáveis pela regulação e controle do comportamento, dos impulsos e dos atos baseado nas informações recebidas de áreas mais primitivas do cérebro como o tálamo e sistema límbico. Conforme estas novas evidências começaram a surgir e ficou claro que a ADD estava realmente associada à alterações do metabolismo cerebral, acabando definitivamente com a dúvida sobre a real existência da síndrome e sua ligação biológica.
Características da ADD^
neste capítulo, iremos tentar dar uma noção para o leitor sobre o que é a ADD, como se manifesta, como diagnosticar e o que sabemos sobre o problema atualmente.
Epidemiologia^
O índice de crianças com ADD na população média dos Estados Unidos é de 3% a 5%, no Brasil, pesquisas semelhantes chegaram à valores entre 3 e 6% enquanto na Grã-Bretanha este número é estimado entre 1 e 2%. Esta diferença leva alguns médicos europeus à criticarem os seus colegas do Novo Mundo dizendo que estes tendem a rotular crianças com ADD em quantidade muito maior do realmente seria o correto. Até o presente momento não se sabe se esta acusação é justificada, se a causa seria outra como uma cultura mais aberta à este tipo de comportamento, ou ainda se o correto seria o contrário, ou seja que os europeus estariam evitando dar diagnósticos corretos de sobre o ADD.
Características Clínicas^
A ADD é caracterizada por uma série de sintomas nem sempre claros e facilmente distinguíveis de outras patologias psiquiátricas (nos seus casos mais graves) ou da normalidade (nos casos mais leves). De uma forma geral, pessoas com este transtorno tende à apresentar alguns problemas como:
Dificuldade de atenção e concentração^
talvez o fator que mais caracteriza da ADD é a falta de capacidade do indivíduo se concentrar e prestar atenção no que está sendo apresentado à ele sem se distrair com qualquer outro estímulo. Aparentemente a pessoa com ADD sente uma necessidade extrema de prestar atenção em estímulos novos e muitas vezes irrelevantes. Pessoas com ADD passam a impressão que nunca conseguem completar nenhuma tarefa iniciada, pois assim que começam uma nova empreitada facilmente se distraem e passam a fazer outra coisa e assim sucessivamente deixando um rol de tarefas incompletas assim que elas vão passando de uma para outra. Estas pessoas também apresentam uma dificuldade de memorizar coisas e se lembrar de compromissos, encontros, onde deixou certos objetos (como chaves).
Esta falta de atenção leva muitas vezes a problemas profissionais devido a falta de produtividade e também a problemas de relacionamento pois a falta de atenção causa a impressão em outras pessoas de que elas são sem importância.
Problemas de aprendizado^
O indivíduo com ADD costuma a apresentar problemas com o aprendizado seja através da dificuldade em prestar atenção e manter a concentração como já foi mencionado ou por outros problemas como a Dislexia, Disgrafia e Discalculia além de problemas sociais no ambiente escolar por causa dos problemas de comportamentos e isolamento social conseqüente.
Freqüentemente estas dificuldades acabam levando a pessoa a assumir uma atitude negativa perante o estudo e à escola devido as dificuldades que encontra. A falta de compreensão do círculo social do indivíduo com ADD leva a uma condição onde a pessoa passa a ser acusada de preguiçosa, burra, etc. o que só piora ainda mais a situação abrindo caminho para comportamentos patológicos e anti-sociais.
Muitas vezes estes problemas podem ser compensados ou pela vontade do indivíduo ou pela atitude perante o problema das instituições de ensino. O indivíduo muitas vezes, até mesmo sem perceber, desenvolve técnicas para poder superar as suas deficiências. Entre estas técnicas estão o uso de acessórios de estudo coloridos e chamativos para não dispersar a atenção com outros estímulos, uso de lembretes, chaves coloridas, etc. Em relação as instituições de ensino, muitas delas estão desenvolvendo salas de aula especialmente planejadas para estes alunos e programas especiais para o reforço do estudo. As salas de aula para pessoas com ADD são projetadas de forma a ter o menor número possível de estímulos distrativos e os programas especiais tentam sanar as deficiências e dar suporte psicológico ao aluno com ADD.
Distúrbios de comportamento^
Quando falamos de ADD é muito difícil separar os problemas comportamentais primários dos secundários. O indivíduo com ADD tende a exibir um comportamento irrequieto que faz com que as pessoas à sua volta o tratem de uma forma diferenciada. Na maioria das vezes esta diferenciação é negativa, se manifestando através da exclusão social do indivíduo por causa da sua inabilidade de se manter quieto, de praticar esportes ou a sua tendência de quebrar coisas.
Muitas vezes os indivíduos com ADD têm a tendência de se sentir excluído, pois o seu comportamento leva outras pessoas a lhe chamarem de preguiçoso, problemático, estranho e até mesmo louco. Este tipo de exclusão vai levar o indivíduo a desenvolver problemas psicológicos que podem seguir duas direções opostas dependendo da estrutura pessoal do indivíduo: A introversão ou o comportamento anti-social.
A introversão ocorre quando o indivíduo resolve se submeter as regras que lhe são impostas, escondendo o seu verdadeiro comportamento, se separando das relações sociais por ser achar demasiadamente incompetente para tal coisa e muitas vezes acaba entrando em depressão por sentir que não é aceito pelo seu jeito de ser.
O comportamento exibicionista pode aparecer quando o indivíduo mostra a sua ira através de agressividade. Este tipo de comportamento tende a ser o principal motivo pelo qual os pais acabam levando a criança para uma consulta com um especialista de saúde mental.
Não são raros também os casos de comportamento anti-sociais ligados ao ADD como vício em drogas (causado pela vontade de resolver o problema), alcoolismo, destrutividade, agressões sexuais, etc... Este tipo de comportamento tende a ocorrer quando o ADD não é diagnosticado e tratado a tempo, pois é uma forma do paciente expressar a sua desesperança com o seu problema, acreditando que nada pode ser feito para resolve-lo, ele resolve mostrar a sua desesperança com este tipo de comportamento. Embora não conseguimos achar trabalhos sobre o assunto não é difícil levantar uma hipótese de um número maior de suicídios entre pessoas com ADD do que em pessoas normais, tamanha é a dificuldade que estes pacientes encontram em se adaptar à vida social.
Distúrbios motores^
Pessoas e especialmente crianças com ADD apresentam distúrbios como a incordenação e a hiperatividade.
A incordenação se manifesta através de dificuldades ou atraso em atividade como andar de bicicleta, amarrar os sapatos e escrever (Allen, J. E. - 1977 p.249). Pode se manifestar também pelo jeito desajeitado que a criança mostra ao interagir com o mundo, ou "clumsiness" como este comportamento é expressado na língua inglesa. Alguns autores fazem uma comparação deste comportamento afirmando que ele se aparenta à aquele que supostamente seria exibido por um "King Kong" tal é o modo grosseiro e desajeitados destes movimentos. "Os objetos ao seu redor correm permanente perigo: as pontas dos lápis, os copos, os botões das camisas, as cadeiras que são colocadas à prova quando sobre elas se atiram para sentar, os brinquedos, o aparelho de TV, enfim, tudo que esteja ao seu alcance" (Lefreve, A.B - 1978-p.798).
A hiperatividade se apresenta através da dificuldade do indivíduo em controlar os seus movimentos. O indivíduo é incapaz de ficar mais do que alguns segundos parados sem realizar um movimento inútil. Mesmo quando as condições exigem ele não é capaz de ficar parado, quando por exemplo esta pessoa tem que ficar sentada, ela começa a apresentar movimentos nos membros. A hiperatividade se apresentada na grande maioria dos casos de ADD embora, em alguns casos, este problema pode não estar presente, dando uma subdivisão de ADD sem hiperatividade que será estudada no item 3.1 ainda neste capítulo.
Estes distúrbios motores são um dos principais motivos de queixas de professores e pessoas em geral que lidam com o indivíduo com ADD. Um dado interessante é que os pais parecem se tornar acostumados com estes distúrbios nos seus filhos, pois dados levantados por Lefevre apontavam que embora só uma pequena parcela dos pais se queixassem da hiperatividade dos seus filhos (cerca de 15%), os exames clínicos posteriores demonstraram que quase cerca de 65% das crianças estudadas apresentavam hiperatividade.
Retardos da fala^
Os indivíduo com ADD apresentam em alguns casos retardos na fala que pode se apresentar em 3 tipos diferentes, por ordem de freqüência: 1-Retardo da aquisição, 2- Dislalias, 3 - Distúrbios de Ritmo.
Os retardos na aquisição se caracterizam pelo diferença apresentada pela criança entre o que seria esperado dela em termos de produção verbal em relações ao seu desenvolvimento neuropsicológico e o que realmente ela consegue produzir. Os testes de desenvolvimento psicomotor são apropriados para medir esta diferença, já que a criança apresenta uma discrepância entre o setor da fala e os demais. Não são raros casos de crianças com ADD que chegam à idade de alfabetização com a fala ainda não totalmente desenvolvida.
As dislalias, ou seja a troca de fonemas também pode ser apresentado por criança com ADD em uma idade muito superior ao que normalmente seria esperado. É importante salientar que este problema deve ser corrigido o mais cedo possível, pois com o tempo a criança pode acabar incorporando a dislalia como parte da sua linguagem normal, tornando a correção do problema muito mais difícil.
Os distúrbios de ritmo se apresentam através do "clutter", ou seja a falta de separação nítida entre uma palavra e outra tornando difícil a compreensão do que está sendo dito. Muitas vezes este problema é confundido por leigos como sendo uma espécie de gagueira, mas é importante diferenciar o diagnóstico para evitar problemas e facilitar o tratamento do problema.
Diagnóstico^
O diagnóstico de ADD pode ser tornar traiçoeiro, especialmente para profissionais menos experientes, por isto recomendamos que os diagnósticos sejam feitos baseados nos seguintes critérios:
Histórico e anaminese detalhada^
Devido as suas manifestações no comportamento da criança e na dificuldade de se associar ADD com algum sintoma ou problema físico, o histórico do problema e a observação do comportamento da criança por outras pessoas do seu meio social como professores, babás, etc. são de vital importância para o diagnóstico do transtorno.
O histórico pode mostrar problemas com a atenção, dificuldade de aprendizado, problemas em se manter parado, etc. Podem também aparecer problemas relacionados à gravidez e ao parto já que a incidência deste problema em pessoas com ADD é substancialmente maior do que na população normal. Também podem aparecer dificuldades na coordenação motora, problemas em tarefas como abotoar a roupa, amarrar os sapatos, dificuldade em movimentos alternados rápidos. Assim como podem também aparecer déficits de linguagem, problemas com a fala e problemas psicológicos secundários como depressão agressão, baixa auto-estima assim como sentimentos de rejeição. Embora não se saiba a explicação, pais de pacientes com ADD tendem a ter um índice de separação no casamento maior do que na população em geral.
No caso do psicólogo, uma vez descartados outros problemas físicos que podem apresentar semelhanças com ADD o diagnóstico de pode ser realizado através de testes psicológicos como WISC, já que crianças com ADD tendem a apresentar uma diferença grande entre os testes de atenção e memória em relação à outros testes como de inteligência geral. A reprodução dos cubos é uma tarefa particularmente difícil . No desenho da figura humana a sua performance é inferior ao que se seria esperado por uma criança da sua idade por causa de problemas de atenção, localização espacial, desenvolvimento motor, etc.
No teste gestáltico de Bender, as figuras apresentam rotação, as relações espaciais não são nitidamente copiadas e a discriminação figura-fundo é pobre (CHESS, 1982). É comum a criança com ADD ter uma inteligência normal ou até acima da média e mesmo assim apresentar déficit escolar e dificuldades sociais ou de adaptação.
Exames Eletroencéfalográficos (EEG) podem mostrar alterações já que 50% da população com ADD apresenta problemas nestes exames enquanto só cerca de 10 a 15% da população normal apresenta problemas semelhantes.
Como meio de confirmação de diagnóstico, pode se verificar a resposta do indivíduo à estimulantes.
Além dos problemas psicológicos já mencionados, o ADD também pode estar associado à outros problemas neurológicos e psicológicos como S. Gilles de La Tourette, epilepsia, Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), problemas com drogas, comportamentos de alto risco e personalidade limítrofe (borderline).
Dificuldades encontradas no diagnóstico de ADD e soluções^
Muitas vezes, o diagnóstico da ADD é complicado pela dificuldade de diferenciação deste problema em relação a outros problemas físicos, psicológicos ou até a normalidade. Por este motivo é essencial que o diagnóstico seja feito por uma equipe multidisciplinar composta de médicos, psicólogos, pedagogos junto com um detalhado histórico da doença como já foi afirmado acima.
Em algumas culturas e em alguns grupos humanos pode existir uma Pseudo-ADD, ou seja comportamentos que se assemelham à aqueles apresentados com pessoas com ADD, mas causados não por fatores biológicos, mas sim culturais, ambientais ou sociais, por este motivo, acreditamos que é essencial para o profissional de saúde mental estarem informados e levarem em consideração fatores exógenos em seu diagnóstico.
Todos estes problemas podem ser resolvidos ou atenuados através da qualificação dos profissionais envolvidos no processo. Sensibilidade, técnica, conhecimento teórico e experiência são indispensáveis para que o profissional tenha condições de realizar um diagnóstico correto de ADD, especialmente naqueles casos mais complexos. Onde a linha divisória entre ADD e outros problemas ou a normalidade não é clara
Subdivisões de ADD e interações com outros problemas^
O ADD devido à sua complexidade de sintomas pode ser muitas vezes difícil de diagnosticar como já falamos na parte sobre Diagnóstico deste texto. Muitas vezes o ADD pode aparecer sem alguns dos seus sintomas característicos e em outros casos podemos encontrar outras síndromes neurológicas e psiquiátricas que podem ser facilmente confundidas com ADD, ou ainda apenas comportamentos culturais que podem confundir o diagnóstico.
Embora o DSM-IV só cite 3 tipos de ADD, Tipo Predominantemente Desatento (314.00), Tipo predominantemente Hiperativos-Impulsivo (314.01) e Tipo Combinado (314.01); HALLOWELL et al.. sugere que na prática clínica outros tipos se manifestam e que é necessário que o especialista esteja atento a estes novos tipos de combinações entre ADD e outras condições para a realização correta deste diagnóstico. As classificações propostas por estes autores são:
ADD sem hiperatividade^
Um dos enganos mais freqüentes sobre ADD é que se a criança não apresenta comportamento hiperativos, automaticamente a possibilidade de ADD está descartada. Isto é mais freqüente ainda por causa do ADD ser conhecido pelo público leigo apenas como Hiperatividade.
Esta concepção de que ADD é sempre acompanhada de hiperatividade não é verdade, pois existem casos, especialmente no sexo feminino em que o ADD se manifesta através apenas da falta de atenção. São pessoas que tem uma característica sonhadora, que não são capazes de prestar atenção. Tem dificuldades em terminar tarefas já começadas e freqüentemente são taxadas de preguiçosas, desorganizadas ou não motivadas injustamente.
ADD com ansiedade^
Devido ao esquecimento freqüente e dificuldade de organização é natural que pessoas com ADD sintam uma certa ansiedade em saber se não estão se esquecendo de alguma coisa. Mas este ansiedade natural pode acabar se tornando patológica. A pessoas com ADD pode começar a procurar algo para se preocupar durante o tempo todo. Passam a procurar sempre por alguma coisa que esqueceram, algum problema, etc. Acabam se tornando sempre preocupados com alguma coisa.
ADD com depressão^
Como conseqüência do ADD, as pessoas portadoras deste tipo de problema são freqüentemente taxadas das mais diversas coisas e trazem consigo muitas vezes um históricos de muitas frustrações devido a esquecimentos, trabalhos não terminados, etc... Não é difícil de conceber em situações como esta possam levar logo à depressão.
Alguns pesquisadores acreditam que a depressão no ADD pode não ser apenas devido à fatores ambientais, mas sim devido a fatores fisiológicos combinados com o ADD, já que algumas das drogas usadas para tratar depressão são também eficazes para o tratamento de ADD.
Embora ainda não se saiba exatamente a causa da depressão no ADD, este fenômeno é de extrema importância no tratamento do problema, especialmente se para ponto de vista do psicólogo, pois freqüentemente este é chamado para tratar a depressão e tentar resolver problemas de ajustamento do paciente.
ADD com outros problemas de aprendizado^
Conforme já foi mencionando anteriormente o ADD pode vir acompanhado de outros problemas de aprendizados:
Dislexia - É uma perturbação constitucional, primaria, geneticamente transmitida, dificuldade de adquirir a capacidade de leitura (Lefevre, 1982). A Dislexia se manifesta por dificuldade em trocas de letras com formatos parecidos (d b, p q, b q, etc.) ou sons parecidos (d,t,f,m,n, etc.), deficiências de percepção visual e auditiva. Em alguns casos, os pacientes não conseguem entender o conteúdo do texto, mas sim tentam "adivinhar" este conteúdo na tentativa de negar o problema.
Disgrafia - Dificuldade de escrita, manifesta como uma dificuldade motora na execução da escrita. A criança não consegue realizar os traços necessários para escrever corretamente, muitas vezes as letras fica ilegíveis e muitas professoras acusam o aluno de não ser caprichoso, gerando ainda mais problemas.
Discalculia - Problemas em realizar operações aritméticas e até a escrita de números como foi demonstrado em uma exemplo de LEFEVRE abaixo, quando foi pedido para a criança calcular 367+ 51 sua conta foi a seguinte:
30067 + 51 ---------- 81067
Todos estes problemas levam à uma necessidade de cuidados especiais na educação da criança e de um preparo especial dos professores para que estes não acusem a criança de ter alguma problema, baixando ainda mais a sua auto-estima e causando problemas quanto a concepção que ela vai ter da escola. É necessário que estes professores compreendam antes de acusar.
ADD com agitação ou mania^
Em alguns casos o ADD pode se assemelhar ao distúrbio bipolar e o inverso também pode conter no caso de um episódio de mania. A diferença esta na intensidade da crise, já que os episódio de mania tendem a ser muito mais intensos que os de ADD.
No entretanto, não é raro de acontecer de pessoas com ADD, especialmente em casos onde existem comportamentos muito energéticos, serem diagnosticado com distúrbio bipolar. A mudança de diagnóstico normalmente vem quando o paciente não mostra resposta à terapêutica utilizada no transtorno Bipolar, por o lítio não só não causa efeito em pessoas com ADD como pode em certos casos até piorar o problema e começa a mostrar melhoras quando Ritalina ou outro medicamento para ADD lhe é dado.
ADD com drogadicção^
Um dos problemas mais sérios associados ao ADD é o abuso de drogas. Este problema quando encontrado por um profissional de saúde mental deve ser estudado para se verificar qual é a real causa dele já que cerca de 15% dos usuários de cocaína por exemplo relatam que o uso da droga não os deixa "altos" mas sim os ajudam a concentrar e focalizar melhor a sua atenção. São estes 15% que HALLOWELL et al. et. Al. sugere que devem possuir ADD e que buscam na cocaína uma saída para o seu problema. O álcool, a maconha e outras drogas também são usadas. Isto acontece por vários motivos, entre os principais estão a busca por uma forma de fugir do problema e suas conseqüência, especialmente quando parece não haver saída e a auto-medicação, já que tanto a cocaína como a Ritalina são estimulantes e freqüentemente o uso de cocaína causa um efeito positivo na capacidade de concentração e na diminuição dos problemas associados ao ADD.
Quando uma pessoa é diagnosticada com drogadicção associada e causada por um possível quadro de ADD é necessário que os dois problemas sejam tratados juntos, pois o tratamento do ADD quando este é a causa do vício pode em muitos casos evitar com que estes pacientes voltem a procurar a droga depois de obterem alta do tratamento.
ADD em pessoas criativas^
Uma das características positivas em ADD é a capacidade criativa que normalmente está presente junto com o problema. Devido a sua capacidade de não conseguir manter as idéias em ordem, pessoas com ADD tendem a ser muito criativas e muitas vezes é em ramos onde a criatividade é importante que estas pessoas acabam encontrando um trabalho que conseguem fazer bem.
Uma das características curiosas do ADD é que algumas vezes quando os pacientes encontram o ambiente e a tarefa certo para estimulá-los eles pode acabar demonstrando uma característica contrária à aquela normalmente associada ao ADD, ou seja, ao invés da desatenção, podem demonstrar uma concentração e uma dedicação bastante intensa.
Além da medicação o uso de pessoas com ADD em áreas criativas como em Publicidade, Artes, Design, Projetos, etc... pode ser uma forma de conseguir integrar estes pacientes ao meio social.
ADD com comportamentos de alto risco^
A incapacidade de se manter estável e a necessidade de busca por novas emoções podem levar uma pessoas com ADD, especialmente na adolescência e vida adulta a demonstrar comportamentos de alto risco. HALLOWELL et. Al. sugere uma lista de comportamentos que podem indicar ADD em adultos:
Qualquer comportamento de alto risco em níveis crônicos
Tipo "A" de personalidade, ou seja pessoas com uma forma de vida intensa, propensas à atividades estressantes e com um modo de vida onde a agitação e a necessidade por novas emoções tá sempre presente.
Ainda não se sabe como comportamentos de alto risco são tão atrativos para pessoas com ADD, mas estes comportamentos são de importância para o profissional de saúde mental, pois não só prejudicam e põe em risco a vida do indivíduo como também o tratamento destes problemas com terapia sem a resolução do problema biológico causador destes comportamentos acaba se tornam inútil.
ADD com estados dissociativos^
Um das principais característica de ADD é a falta de atenção. No entretanto muitas vezes é difícil se ter certeza de que o ADD é mesmo a causa deste tipo de comportamento, pois outros problemas também apresentam a distração como sintomas. Só para exemplificar poderíamos citar a lista abaixo:
Os estados dissociativos fazem com que a pessoa corte os vínculos com um episódio traumático que aconteceu com ela para evitar o sofrimento e a dor psicológica relacionadas com a lembrança de tal evento.
Para o diagnóstico diferencial entre a ADD e estados dissociativos, o histórico completo e detalhado do paciente é fundamental. É necessário saber se o paciente não passou por nenhum trauma, já que muitas vezes estados dissociativos ligados a traumas podem se assemelhar à distração do ADD. Outra saída para se tentar decidir por um ou outro diagnóstico é a busca por sintomas de ADD no histórico desta pessoa, desde a infância, pois mesmo que a pessoa não tenha sido diagnosticada com ADD, ao contrário do que ocorre nos estados dissociativos, ela se lembra do que ocorreu com ela, só não sabendo que existe uma causa para os problemas dela.
ADD com personalidade limítrofe (Borderline)^
Pessoas com personalidade limítrofe costumam a apresentar uma série de sintomas muito parecidos com o ADD e vice-versa. Estes sintomas podem ser a instabilidade de humor, impulsividade, uso de drogas, problemas de relacionamentos, problemas de performance em tarefas que lhe são dadas, etc... Infelizmente ainda não temos condições de delimitar claramente quais são as diferenças entre estes dois problemas. Por este motivo é que se torna importante para os profissionais estarem atentos quando diagnosticarem uma pessoa com personalidade limítrofe, verificarem se existem características típicas do ADD de forma a evitar enganos.
ADD com problemas de conduta (crianças) ou personalidade anti-social (adultos)^
Os problemas de conduta, são comportamentos que ocorrem em algumas crianças caracterizados por comportamentos agressivo, dificuldade de convivência com regras e sociedade. Embora já há evidências de uma genética deste problema, é importante lembrar que crianças com este problema normalmente apresentam uma história comum, procedendo de famílias com sérios problemas como pais ausentes, abusivos, uso de drogas, pobreza, falta de educação, comida, etc.
Estes comportamentos podem ser facilmente confundidos com a hiperatividade presente no ADD, e freqüentemente isto acaba acontecendo. É importante para os profissionais estarem atentos a pequenos diferenças existente entre os dois problemas. Uma criança com ADD quando tem um problema pode ficar frustrada, porém uma criança com problemas de conduta procura imediatamente alguém para culpar pelo seu problema. As explosões emocionais de crianças com ADD tendem a ser impulsivas e espontâneas enquanto a de uma criança com problemas de conduta tendem a ser planejados, esperando por algum ataque ou insulto externo para acontecer. Além disso crianças com distúrbio de conduta não apresentam os problemas de atenção e concentração das crianças com ADD.
No caso dos adultos, muitos casos de Personalidade Anti-social são na verdade casos de ADD mal diagnosticado. Assim como já foi enfatizado durante todo estes texto, torna-se importante mais uma vez consultar o histórico da doença para verificar se existem sintomas típicos de ADD associados ao histórico do indivíduo para não se cometer erros e mandar casos perfeitamente tratáveis para prisões ou hospitais psiquiátricos.
Aspectos psiquiátricos de ADD no Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)^
O Transtorno Obsessivo Compulsivo, caracterizado pela repetição de rituais, comportamento repetitivo, pensamento repetitivo e outros sintomas, pode estar conjugado com o ADD. Ambos os problemas tem origem biológica e no caso de ambos estarem presentes na mesma pessoa, o transtorno que se manifestar da forma mais grave tende a encobrir o que se manifesta de forma mais leve, então é importante estar atento para os sintomas de ambos os problemas quando se trata uma pessoa com ADD.
Pseudo ADD^
Muitas vezes comportamentos influenciados pela cultura de um determinado povo ou de um grupo pode ser confundido com aqueles apresentados por pessoas com ADD. Um ambiente que exerce muita pressão sobre um sujeito pode muitas vezes induzir comportamentos como falta de atenção, hiperatividade, incapacidade de concluir tarefas já começadas, etc.
Cuidados devem ser tomados para não diagnosticar todo executivo atarefado como tendo ADD. É necessário lembrar que o ADD é um problema que aparece desde a primeira infância e que muitas vezes todos nós acabamos apresentando sintomas de ADD de vez em quando especialmente em situações de estresse ou de agitação por algum evento.
Causas^
Embora o conhecimento sobre as causas do ADD ainda seja muito limitado e grande parte dele é especulativo, algumas descobertas recentes ajudaram os pesquisadores a levantar algumas hipóteses para o surgimento do ADD. As hipóteses mais estudadas são: Genética e Traumatismos e problemas intra-uterinos.
Genética^
Devido a grande probabilidade de uma pessoa com ADD ser proveniente de uma família com um histórico de problemas psiquiátricos e neurológicos, como o próprio ADD, alcoolismo, Gilles de la Tourette, dislexia, etc. Somado ao fato de que hoje muitos acreditam que a causa esteja ligada à falta de certos componentes necessários para o uso correto de alguns neurotransmissores, e levando em conta a diferença existente na proporção da incidência relacionada ao sexo. Tudo isto leva os pesquisadores a considerar fatores genéticos como sendo a causa do ADD. Por esta hipótese o ADD não seria causado por um gene particular, mas sim por uma união entre vários genes. Exatamente quais genes estão envolvidos no processo e como estes genes levam ao ADD ainda não foi descoberto, embora a velocidade das pesquisas em biologia molecular indiquem que não haverá muita demora para que estas questões serem respondidas.
Traumatismos neonatais e problemas intra-uterinos^
Embora a hipótese genética possa fornecer algumas respostas sobre a causa do ADD, é sabido que a ocorrência de ADD está muitas vezes correlacionadas à problemas durante a gravidez e no parto, inclusive com relatos de traumatismos neonatais. Este fato levanta a dúvida se realmente haveria apenas uma causa para a ADD, pois aparentemente não deveria haver uma relação entre a genética do ADD e estes problemas.
Alguns autores propõe que o ADD na verdade poderia ser devido a causas multifatoriais onde a genética e o ambiente colaborariam para a gênese do problema.
Outros fatores^
Assim como sempre acontece quando a ciência não consegue dar uma respostas imediata para a causa de um problema, no caso do ADD já surgiram inúmeras hipóteses e teorias de procedência duvidosa e de difícil comprovação. Citaremos algumas como informação ao leitor:
Alimentação^
Algumas pesquisas tentaram ligar o ADD com o consumo de alguns alimentos, porém até o presente momento o mecanismo pelo qual estes alimentos prejudicariam ou causariam o ADD não foram demonstrados e conseqüentemente nada foi provado.
Produtos químicos^
Especulações sobre a influência de alguns produtos químicos normalmente utilizados no ambiente doméstico foram levantados. Esta hipótese sugeria que produtos como desinfetantes, ceras, removedores, detergentes, etc. poderiam causar danos aos fetos. O fato apresentado à favor desta teoria é de que houve um aumento nos casos de ADD nas últimas décadas coincidindo com o aumento do uso destes produtos no ambiente doméstico. Além de não haver bases teóricas sobre como estes produtos poderiam causar ADD, a explicação para o aumento de casos tem muito mais possibilidade de ser devido ao avanço da Psicologia e Medicina que possibilitaram um diagnóstico mais preciso do problema do que de outros fatores
Explicações místicas e de difícil comprovação^
Alem das hipóteses levantadas até agora sobre ADD existem pessoas que acreditam que problemas como o ADD é causado por possessões demoníacas, abduções por extraterrestres, problemas espirituais etc. Embora nenhuma destas hipóteses tenha o mínimo de fundamento científico, achamos importante que o profissional de saúde mental esteja preparado para lidar com as expectativas do paciente e dos pais destes, quando se tratar de uma criança, para o diagnóstico baseado em causas místicas.
Mecanismos biológicos do ADD^
Embora ainda não se saiba exatamente quais são os mecanismos biológicos do ADD, algumas hipóteses estão sendo estudadas e algumas partes anatômicas do cérebro já estão sendo relacionadas com o ADD.
Uma destas áreas é o tálamo. Pelo nosso presente conhecimento de Neurociências, o tálamo parece ser uma espécie de filtro dos estímulos vindo de todo o sistema nervoso periférico. Seria o tálamo que escolheria quais estímulos deveriam prosseguir até o córtex cerebral para serem processados e quais estímulos deveriam se inibidos por interferirem com a atividade cortical que estaria ocorrendo naquele momento.
Para facilitar o entendimento, vamos dar um exemplo de uma pessoa dirigindo um carro em uma estrada. A principal atividade do cérebro naquele momento é prestar atenção na condução do carro e na estrada. Ao mesmo tempo que está dirigindo o sistema nervoso periférico do motorista está mandando uma grande quantidade de informações e estímulos para ele (temperatura do ambiente, sons do rádio, sede, fome, visão, etc..). A função do tálamo seria de filtrar os estímulos de forma que só os estímulos relevantes para a tarefa de dirigir passassem para o córtex, que neste caso seriam a visão, as sensações táteis das mãos, pés e talvez algum som. Este é o mecanismo que nós chamamos de atenção e que segundo alguns autores existe para evitar que o nosso cérebro não fique sobrecarregado pelos estímulos recebidos do nosso corpo.
Outra área que parece estar envolvida com o ADD é o lobo frontal do cérebro. É nesta área que a maioria dos nosso pensamentos ocorre e é o lobo frontal também que origina os impulsos que vão dar origem aos movimentos. É nesta área que também funciona um controle sobre quais movimentos deve ser feitos e quais devem ser evitados, este processo é chamado de atividade inibitória. Por exemplo:
"Ao pegar uma assadeira quente no forno, a reação natural do nosso sistema motor, é de deixar ela cair para evitar queimar as nossas mãos. Nós podemos evitar este reflexo através do nosso lobo frontal que pode emitir sinais inibindo o reflexo de largar a assadeira até que possamos colocar ela em um local onde o nosso reflexo de soltá-la não cause um pequeno desastre doméstico."
Pelo nosso atual conhecimento de ADD e de funcionamento cerebral, o ADD aparentemente é causado por uma deficiência no sistema cerebral, em especial nos sistemas relacionados a um neurotransmissor chamado de Dopamina que entre outras coisas está também envolvida no Mal de Parkinson. A deficiência neste sistema aparentemente faz com que o tálamo não consiga desempenhar a sua tarefa de filtragem de estímulos muito bem, levando à falta de atenção a fácil distração do ADD. Este problema também parece causar problemas no lobo frontal onde a atividade inibitória dos impulsos motores parece também ser afetada, levando segundo alguns autores, à hiperatividade.
Acredita-se que estimulantes como o metilfenidato utilizada em pessoas com ADD faz com que o tálamo e a atividade inibitória motora possam compensar os efeitos dos problemas causados pela ADD, voltando a funcionar normalmente.
Tratamento^
Tratamento psicofarmacológico^
O tratamento psicofarmacológico de ADD é feito com o uso de estimulantes como a Dextroanfetamina (Dexedrina) e do Metilfenidato (Ritalina). Os mecanismos de ação destas substâncias ainda é desconhecido, mas alguns autores acreditam que elas funcionam porque pessoas com ADD tem uma subestimulação do sistema nervoso central. Outros acham que o efeito destes estimulantes é devido a alteração nos mecanismos dos neurotransmissores como serotonina, dopamina ou norepinefrina, o que coincide com algumas hipóteses sobre as causas do ADD conforme já foi relatado neste texto.
" A dose inicial é de 2,5 a 5 mg diárias de dextroanfetamina e de 5 a 10 mg para o metilfenidato. A dose é aumentada até que se consiga o efeito desejado ou até que efeitos colaterais apareçam."(CHESS et. Al. 1982)
Estas drogas não devem ser dadas após as 15 ou 16 horas, pois por serem estimulantes podem causar problemas de sono (insônia) e deve ser suspensa em finais de semana e feriados para evitar problemas de tolerância às drogas.
Algumas crianças podem responder ao metilfenidato melhor que à dextroanfetamina e vice-versa. A duração do tratamento não pode ser medida e a dose diária varia de 5 a 40 mg de Dexedrina ou 5 a 80 mg de metilfenidato>. Os efeitos colaterais podem ser um aumento da atividade, anorexia, cefaléia, dor abdominal, irritabilidade, depressão, choro excessivo, e agravamento dos sintomas anteriores. Não há indícios que nenhuma destas drogas cause dependência (CHESS et. Al. 1982).
Nos EUA, houve recentemente um movimento que denunciou a suposta pressão de pais de crianças normais sobre profissionais de saúde mental de forma que estes receitassem metilfenidato (Ritalina) para os seus filhos. A acusação era de que estes pais com o auxílio de seus psiquiatras estariam usando o metilfenidato como uma "babá química", acalmando as crianças enquanto eles se ocupavam de outras tarefas.
O debate ainda continua, se o uso de metilfenidato é adquado ou exagerado, mas os seus efeitos em ADD são incontestáveis com pacientes apresentando melhoras em cerca de 90% dos casos e voltando a apresentar sintomas de ADD assim que a medicação é cortada.
Psicoterapia^
Além do tratamento farmacológico é essencial que o ADD seja tratado também com psicoterapia. Isto deve ser feito porque ao longo de sua vida, especialmente antes de se ter feito o diagnóstico de ADD, as pessoas com este problema sofrem muito devido aos problemas causados pelo ADD. Não são raros casos de crianças que se sentem isoladas, são excluídas pelos colegas, são taxadas de burras ou incompetentes por pais e professores, são acusadas de serem mal educadas ou endiabradas por todos a sua volta. Também não são raros casos de adolescentes e adultos que entram em depressão por não conseguirem dar conta do que a sociedade exige deles, por esquecerem de coisas importantes, por serem incapazes de terminar as tarefas já iniciadas e por terem dificuldades em manter relacionamentos com outras pessoas. Todos estes casos acabam levando à uma sensação de desespero, ansiedade e de depressão que pode levar a pessoa às drogas ou até ao suicídio em casos mais graves.
Quanto mais tempo o ADD permanecer sem diagnóstico, maior será o sofrimento do paciente e maior será a necessidade de tratamento psicoterápico. Enquanto uma criança diagnosticada ainda na idade pré-escolar pode nem sentir os efeitos psicológicos negativos da ADD, um adulto já nos seus 30 ou 40 anos pode já ter sofrido tanto com os problemas sociais da ADD que a sua recuperação pode ser muito difícil, especialmente se este já chegou a apresentar outros problemas como o uso de drogas ou comportamentos anti-sociais.
Tipos de terapias indicadas^
Devido ao problema de concentração apresentado por pessoas com ADD, devemos ter alguns cuidados ao escolher a linha de terapia que será utilizada no seu tratamento. Linhas de terapias excessivamente abertas como a Psicanálise e Rogeriana podem parecer para o paciente de ADD como um inferno de Dante, já que estes pacientes tem muita dificuldade de conseguir organizar o seus pensamentos e freqüentemente quando são submetidos à estes tipos de terapias, o resultado é quase sempre uma desistência do paciente ou um ataque de nervos do terapeuta que não irá conseguir extrair nenhum sentido das emissões desorganizadas e conectadas de forma ininteligíveis pela mente caótica do paciente.
Eventualmente até as linhas terapêuticas mais diretivas poderão parecer excessivamente abertas para um paciente com ADD e o terapeuta poderá se sentir obrigado a sair da sua posição normal e começar a direcionar a sessão de formas que seriam consideradas intrusivas em pacientes normais. O terapeuta deverá também ter conhecimento sobre ADD para poder conduzir a terapia de maneira que o paciente se sinta confortável e seguro. A vínculo de confiança também é muito importante porque em alguns casos o terapeuta acaba se tornando a única esperança que uma pessoa com ADD tem de ser compreendida e a última ponte de ligação com a sociedade.
Principais queixas psicológicas de crianças com ADD^
No caso de crianças com ADD, os principais problemas encontrados são o isolamento dos colegas que muitas vezes descriminam a criança com ADD, a depressão e a baixa auto-estima por causa da dificuldade de agradar ao pais e aos professores, aversão à escola e comportamento agressivo.
Uma vez realizado o tratamento do problema biológico com remédios, estes problemas psicológicos deve ser resolvidos em uma ação conjunta entre o terapeuta, os pais, a família, a escola e os colegas da criança. Com o consentimento da criança, todos que se relacionam com ela devem ser avisados do problema, de suas conseqüência, do tratamento médico e de quais atitudes devem ser tomadas por eles para integrar a criança da melhor maneira possível. Todos sabemos que a informação é o melhor remédio contra o preconceito e é nesta base que devemos tratar o problema de adaptação social. É função dos profissionais envolvidos com a criança, informarem, avisarem e divulgarem a maior quantidade de informações possíveis, especialmente para o público em geral sobre o ADD. Isto não só ajudará as pessoas já diagnosticadas com o problema como também ajudará os eventuais casos não diagnosticados ou diagnosticados incorretamente.
Principais problemas psicológicos em adultos decorrente de ADD^
Adultos com ADD normalmente apresentam muitas das mesmas queixas que crianças, só que com a carga de muito mais tempo de sofrimento tornando os problemas mais profundos e difíceis de serem resolvidos. Somado a este quadro existe o fato de que outras dificuldades decorrentes dos problemas do ADD tendem a surgir na vida adulta como dificuldades nas suas atividades diárias, trabalhos, problemas de relacionamentos, sensação de incapacidade para lidar com as tarefas que lhe são exigidas. Em casos mais graves, podem aparecer também o vício em drogas, comportamentos anti-sociais e outras doenças psiquiátricas associadas ao problema.
As dificuldades com as tarefas diárias normalmente causa grande sofrimento e estresse em profissionais com ADD. Estas dificuldades se manifestam por causa da dificuldade de concentração que acaba gerando uma queda na produtividade por problemas de impulsividade e agressividade que freqüentemente causam brigas com chefes e colegas, pela dificuldade de organização do tempo e de compromissos que leva a pessoas a perder reuniões importantes, esquecer de encontros já marcos com clientes, etc... Estes problemas levam o paciente a ser demitido com freqüência de empregos e a ter dificuldade em manter uma carreira. Em um caso relatado por HALLOWELL et al. descreve um homem que teve 124 empregos comprovados no período de um ano. É importante que o terapeuta compreenda este problema e tente fazer com que o paciente não se sinta um "incompetente sem solução" como freqüentemente estes pacientes se acusam de ser.
Os problemas de relacionamentos em ADD também são bem freqüentes. Para pessoas olhando do lado de fora uma pessoa com ADD pode parecer como sendo incapaz de manter uma amizade duradoura ou um relacionamento amoroso estável. A pessoa com ADD freqüentemente acaba se tornando solitária pois quase sempre briga com os amigos que consegue pouco tempo depois de iniciada a amizade e tem sérios problemas com relacionamento amorosos, que muitas vezes são instáveis e violentos, isto pode ser facilmente comprovado por algumas estatísticas em que cerca de 75% das pessoas com ADD acabam se divorciando. Estes problemas ocorrem porque na maioria dos casos o ADD não é diagnosticado a tempo, as pessoas que se relacionam com o paciente com ADD começam a achar que ele não presta atenção neles (as), que os problemas como desorganização esquecimento, etc. são propositais ao mesmo tempo que o paciente com ADD se sente cobrado em excesso pelo sua companheira (ro), levando à problemas conjugais. Muitas vezes este problemas podem ser evitados se o diagnóstico de ADD é feito, se informações sobre o problema são passados ao paciente e ao companheiro deste e se ao mesmo tempo for feito uma psicoterapia que pode ser individual ou de casal para que o casal se adapte encontre soluções para o problema.
Nos casos de problemas mais graves, é recomendável que o tratamento seja feito por uma equipe multidisciplinar devido à grande extensão de problemas associados e causados por ADD.
Suporte social^
Embora a psicoterapia e o tratamento farmacológico possam ajudar o paciente com ADD, há limites para a capacidade de intervenção destes tratamentos. Ficaria muito difícil para um terapeuta que passa no máximo algumas horas por semana com o paciente resolver todos os problemas se as outras pessoas que passam o resto do tempo com o paciente não colaborarem no sentido de integrarem o indivíduo. É por este motivo que destacamos o importante papel que o suporte social feito pelas pessoas e instituições em contato com o paciente fazem no sentido de fazer com que ele se sinta como parte do meio social onde ele está inserido ao invés de isolado como uma espécie de "patinho feio". Destacamos mais uma vez a necessidade de que todos que estejam em volta do paciente se informem e compreendam o máximo que puderem sobre a condição, os problemas e as dificuldades do ADD, já que como já foi falado muitas vezes neste texto, a maioria das dificuldades encontradas pelo paciente não é somente causada pela doença, mas também causada pela falta de informação, falta de compreensão e preconceito em ralação ao ADD.
Uma Nova Proposta para o Ensino de Crianças com ADD^
Marcelo Cunha Bueno
Fala-se muito sobre pedagogia, teorizam-se processos, montam-se projetos até interessantes para crianças com diferentes síndromes.Estas idéias além de não serem mais do que utópicas, dificilmente chegam a ser debatidas com especialistas sobre as síndromes e levadas à população em geral.
Ao criarmos instituições que amparam crianças com hiperatividade podemos estar afastando definitivamente estas crianças do âmbito social-real comprometendo os esquemas de aprendizagem, linguagem e corporal.
Sabemos que a atenção de crianças com ADD é menor frente à estímulos. Menor no que se refere ao tempo em que a criança fixa sua atenção aos estímulos.
Trataremos nesta etapa do trabalho sobre os aspectos que a atenção pode tomar na vida da criança. Ao lidar com atenção estamos abordando a via de entrada de informações na vida intelectual da criança. Pedagogicamente falando, sabemos que o caminho que essa atenção faz nos primeiros anos da vida da criança é do concreto para o abstrato. A criança vislumbra o concreto percorrendo o caminho do seu desenvolvimento até chegar no abstrato. Essa abstração é tão cobrada e valorizada pelos educadores que por si só é fonte de grande poder intelectual e de criatividade. Entendendo melhor o processo de pensamento de uma criança com ADD, sabe-se que ela ao não dirigir sua atenção somente à um objeto devido à sua sensibilidade a estímulos externos, traça um emaranhado de associações que se acercam muito à abstração. Podemos dizer então, que uma criança hiperativa possui uma capacidade de abstração muito grande que levam à um potencial intelectual e criativo muito elevado.
Da mesma maneira que isolando essa criança do ambiente escolar, com os estímulos existentes nele, é prejudicial, podemos dizer que o oposto pode tornar-se complicado. Geralmente o trabalho de um educador visa igualmente o individual e junto com isto uma concepção do que é o grupo. Essa criança carece de uma atenção especial, mais cuidadosa, um trabalho amplo, fazendo uma ponte entre sua casa-escola-clínica terapêutica.
Levando em conta a realidade do ensino infantil que hoje está em decadência, carente de profissionais e amparo governamental, insistimos no conhecimento e interesse nas síndromes que afetam a educação. Sabemos que existem classes de quase 40 alunos onde uma atenção especial torna-se inviável. Por isso defendemos a existência de uma ponte entre o meio que a criança vive, ampliando a rede social, fazendo com isto que a criança conviva com mais pessoas, permitindo desta forma um melhor desenvolvimento das suas habilidades.
Buscamos neste trabalho não só divulgar informações sobre uma condição que é tão pouco conhecida e no entretanto afeta tantas pessoas como também discutir as possíveis alternativas para a educação da criança com ADD, propondo métodos de ensino adequados que permitam uma integração social mais ampla.
A principal questão é como podemos dar par uma criança com ADD a atenção e o apoio que elas necessitam quando nem crianças sem a síndrome e com necessidades menores conseguem ter este tipo de atenção? Como desenvolver a atenção da criança aproveitando o potencial criativo e sensível dela?
Primeiramente devemos ter a consciência que a ADD limita a capacidade de aquisição rápida da criança. Deve trabalhar então nestas crianças é o seu lado sensível tanto emocional como criativa. Como já foi mencionado, as crianças com ADD tem um potencial enorme para desenvolver estas capacidades. Antes de iniciar o trabalho devemos saber como realizar a estimulação nelas.
As condições do mundo atual, leva à uma ansiedade pela alfabetização que em alguns casos tem se realizado à partir dos 3 anos de idade, faz com que as crianças deixem de desenvolver algumas outras atividades fundamentais que serviriam como suporte para um alfabetização futura, ampliando a base para a aquisição. Entre estas características está o esquema corporal, pois sabemos que o corpo de uma criança pode lhe proporcionar prazer além de ser uma fonte receptiva e transmissora de informações externas e internas. A criança vai desenvolvendo o seu esquema corporal através do superação de obstáculos e treinamento dos movimentos indo de movimentos grosseiros até a coordenação motora fina.
O corpo sensivelmente capta e percebe sensorialmente o mundo. Essa porta de entrada possibilitará para a criança criar critérios qualitativos e discriminativos que serão fundamentais para a sua percepção espacial, social e corporal. Nas escolas de hoje, o trabalho corporal resume-se às aulas de educação física que podem levar estas crianças à fadiga e conseqüente desinteresse em desenvolver estas habilidades. O trabalho corporal não deve ser limitado apenas à atividade esportiva, trabalhos em grupos, introdução de regras, etc. Ele é sensível, é dramático, é o processo criativo, que se apresenta como um facilitador para obter a atenção da criança com ADD. Através do corpo sensibilizamos outras áreas. O esquema corporal de uma criança com ADD se vê comprometido por disfunções de inibição e controle.
Uma intervenção por parte do educador pode ser levada para o lado do experimento sensorial. Sabe-se que através do corpo podemos sensibilizar outras áreas. Um exemplo de trabalho com o corpo e que busca através de outro estímulo mais concreto fazer com que a criança experimente sensações corpóreas: Um trabalho com argila pode não buscar apenas a concretização de algo pensado. Existe uma parte sensível que se utiliza do tato. Fazendo a criança perceber o material com que trabalha. O professor ao estimular, valorizar suas descobertas pode introduzir conceitos discriminativos entre outros devido à sensibilização (que pode ser chamada de "aquecimento") que a criança experenciou. Com isto abre-se novos caminhos para a introdução e estimulação de outras áreas.
Todo este universo é precioso para a criança pois nele terá liberdade para criar. A criança com ADD tem aí um recurso que seguramente terá sua atenção durante algum tempo. Muitas vezes nos perguntamos se o processo é a segurança da atenção, ou o produto é que mostra o grau de atenção que a criança designou para a atividade.
Como tudo, o processo pedagógico é progressivo. Ao valorizar o processo gerador de um produto estamos abrindo o caminho para uma evolução que exige paciência por parte do educador. A criança com ADD ao trabalhar com suas habilidades sensíveis pode usar a sua percepção à estímulos para desenvolver um produto do processo criativo. Como sabemos, o mais difícil para uma criança com ADD é finalizar uma tarefa, pois assim que começa uma já está prestando atenção em outra. Tendo esta finalidade essa necessidade por um produto na escola infantil, estamos virando a cara para o processo criativo. A cada pensamento, uma forma, um gesto, uma ação, enfim, o processo.
Ao valorizarmos este processo enriquecemos o intelecto da criança e assim, cada vez mais está disposta a criar. Imaginemos se fosse criada uma sala especial para uma criança com ADD, branca, sem interferências ou estímulos senão aqueles já planejados pelo educador. Estaríamos afastando a possibilidade da criança de entrar em contato com o mundo real, composto de estímulos que ajudariam essa criança a formar conceitos grupais desenvolvendo o seu intelecto capacitado para interagir com o meio.
Acreditamos que lidando com a criança com ADD de uma maneira que a atitude criativa possa ser estimulada e transmitida estaremos fazendo com que a criança se integre melhor ao meio e evite as decepções causadas pela desinformação alheia. É preciso conscientização, não só sobre a problemática em si, mas sobre a predisposição que cada criança tem em cada área do conhecimento. Para isto devemos nos tornar mais sensíveis com visão ampla para um mundo dinâmico e mutável que é o mundo infantil.
Escrito por: Fernando Lage Bastos e Marcelo Cunha Bueno
Através da elaboração deste trabalho, pudemos notar que embora a ADD afete uma parcela grande da população, especialmente infantil e pelo que deduzimos, este problema não deve ser algo novo pois acreditamos que a ADD tenha acompanhado a espécie humana desde sempre, mas foi apenas neste século que começaram a ocorrer alguns avanços nesta área. Novas tecnologias como a psicofarmacologia, o EEG, da genética, das análises neuroquímicas além das tecnologias de neuroimagem como o PET, SPECT, MRI e fMRI, possibilitaram que a definição da ADD como um transtorno e possibilitaram também estabelecer quais eram os seus sintomas e como estes se manifestam. Outros avanços na neuropsicologia e na psicofarmacologia permitiram que o tratamento de ADD fosse possível, permitindo que o indivíduo possa ter uma vida praticamente normal, especialmente se este diagnóstico for feito cedo.
Infelizmente, o diagnóstico precoce da ADD continua a ser um dos maiores problemas em relação à doença. Embora o conhecimento sobre ADD na comunidade científica esteja já bem avançada, o mesmo aparentemente não acontece com a população leiga. As pessoas com ADD passam um bom tempo da sua vida sendo acusadas de uma série de coisas, sua auto-estima é rebaixada, ela tem dificuldade na escola e também tem dificuldades sociais. A situação em casa normalmente não é melhor, pois os pais, pressionados pela sociedade e escola, freqüentemente culpam a criança de algo que ela não tem culpa e ficam se perguntando onde eles erraram.
Mesmo quando os pais ou o paciente procura ajuda para o seu problema a situação pode não ser resolvida sem antes ter se passado por um longo caminho de tratamentos ineficazes, diagnósticos mal feitos e opiniões divergentes.
É neste ponto que gostaríamos de chamar a atenção de psicólogos e pedagogos. Estes profissionais pela sua formação fundamentalmente humanista tendem a desconhecer a parte biológica da mente humana, alguns destes até negam totalmente que a mente seja fundamentada na biologia, mantendo o velho e desatualizado paradigma cartesiano de mente x corpo (res cognito x res extensa). Gostaríamos de chamar a atenção destes profissionais que evitem entrar no caminho do "tudo é psicossomático" e recomendar que estes estudem e se informem mais a respeito da biologia da mente. Muitos casos de ADD passam anos e anos em terapias psicodinâmicas ou em terapias alternativas que só trazem ainda mais sofrimento para o paciente. Sabemos que muitos psicólogos vão se enfurecer com esta idéia, mas infelizmente para eles há coisas que uma droga pode tratar melhor que anos e anos de terapia. Aos médicos, deixamos a recomendação de que não vejam os pacientes de ADD apenas como pessoas que necessitam de uma droga estimulante. Entendam os problemas causados por este problema e caso seja necessário solicite ajuda de um psicólogo e da equipe pedagógica da escola da criança.
Queremos deixar claro que não estamos dizendo que a Psicologia e a Pedagogia não tem função em ADD. Isto seria uma mentira pois as drogas usadas para o tratamento de ADD não resolvem o problema de anos e mais anos de sofrimento causados pelo não diagnóstico do problema, queremos defender que haja um melhor entendimento entre a Medicina, a Psicologia e a Pedagogia de forma que os profissionais de cada uma destas ciências não tenha a ilusão que possa resolver o problema sem se utilizar do apoio de outros profissionais. O problema de ADD exige uma visão multidisciplinar para ser resolvido.
Finalmente gostaríamos de deixar a mensagem para que os profissionais olhem o problema de vários pontos de vista, se isto fosse feito não só com pessoas com ADD, mas com todos os pacientes que procuram nossa ajuda muito sofrimento seria evitado. Divulguem o mais que puderem sobre ADD. No dia que estamos escrevendo esta conclusão, podemos ver que um canal de televisão está exibindo um programa explicando o que é ADD para uma parcela da população muito maior do que qualquer livro ou trabalho científico terá acesso. Acho que este será o caminho para um melhor entendimento do problema pela população e a redução do sofrimento provocado pela desinformação.
Temos uma visão otimista que os progressos atuais nos levarão a conhecer melhor a nossa mente e a nossa psicologia, ajudando o Ser Humano a se compreender melhor, trazendo benefícios para a nossa sociedade e quem sabe, melhorando o humor do mundo que anda tão carente de amor, otimismo, compreensão e esperança neste final de século.
Os Autores - Abril de 1999
Entrevista^
Fernando Lage
Bastos
Lélia
Lage Bastos
para complementarmos o nosso trabalho realizamos uma entrevista com a Dra. Lélia Lage Bastos, médica neurologista pela Faculdade de Medicina da USP, com Doutorado em Reumatologia também pela FMUSP, membro de diversas associações como a Royal Society of medicine da Inglaterra, a American Association of Neurology e ISONEUREM dos EUA e atualmente desenvolvendo pesquisa de pós-doutorado na área de Psiquiatria da University of Central Florida na cidade de Orlando nos EUA.
Perguntas
1) Quem normalmente levanta a hipótese de algum problema com uma criança com ADD? São os pais, a escola, parentes?
R: É a escola. Normalmente a criança passa algum tempo em programas de apoio escolares, com pedagogos, até chegarem em um médico. Normalmente quando chegam ao médico já estavam apresentando problemas com ADD por vários anos.
2) Quais as queixas normalmente trazidas em pacientes de ADD?
R: As queixas mais freqüentes são: Dificuldade na escola, repetência, falta de coordenação, medo de problemas mais graves como tumores cerebrais e um sentimento de culpa dos pais que acham que passaram alguma doença grave para a criança.
3)Existem outras doenças que podem apresentar sintomas semelhantes ao ADD? Como é feito o diagnóstico diferencial?
R: Sim, doenças como Epilepsia, onde a disgrafia é comum, assim com a falta de atenção; além da síndrome de Gilles de la Tourette, doenças degenerativas e de desmielização do sistema nervoso, assim como a leucodistrofia podem apresentar sintomas semelhantes ao ADD no seu início.
O diagnóstico diferencial é feito com cuidadosa anaminese, exames neurofisiológicos como EEG e estudo de Potencias Evocados e técnicas de neuroimagem como PET, MRI além de exames de sangue, análise cromossômica e histórico familiar.
4) Qual o tratamento normalmente indicado para os casos de ADD?
R: Atualmente se usa muito os antidepressivos SSRI. Antigamente se usavam mais drogas da famílias das anfetaminas como Ritalina e dextroanfetamina. Se faz isto devido a hipótese de que em crianças com ADD os centros de vigília do cérebro estariam relaxados, a função destas drogas seria a de ativar estas áreas do cérebro.
5) Sabemos que o ADD tem bases biológicas. A genética e os estudos com EEG, PET e fMRI e outras técnicas de exame tem demonstrado isto de maneira muito forte. Qual o papel que uma psicoterapia pode ter em uma doença como esta?
R: Normalmente quando a criança começa o tratamento ou chega em um médico, ela já passou a vida inteira sofrendo de desprezo ou superproteção. Isto leva a distúrbios emocionais e de personalidade que precisam ser tratados. O psicólogo também pode auxiliar na mudança de atitudes de todo o círculo social da criança, ajudando a renovar a confiança na criança com ADD.
6) Frequentemente psicólogos, tendem a negar a influência de fatores biológicos nos seus pacientes, no caso de ADD não nos parece ser diferente. Esta visão excessivamente psicológica, muitas vezes leva o paciente a sofrer com terapias que não são eficazes por longos períodos de tempo. Como você acha que este problema pode ser sanado? Você já teva algum caso assim?
R: O problema vai ser resolvido quando houver uma maior comunicação entre os profissionais das áreas de saúde, através de equipes multidisciplinares. Já tive vários casos na situação mencionada na pergunta. Há uma tendência maior disto acontecer em pessoas de nível econômico mais alto, que além de poder arcar com o alto custo de uma terapia, tendem a evitar procurar um médico por causa do estígma que uma criança em tratamento neurológico ou psiquiátrico pode ter.
7) Qual a reação do paciente e/ou dos pais ao saberem que todos aqueles comportamentos aparentemente não relacionados tem origem em um transtorno que pode ser tratado?
R: Eles ficam aliviados, mas acabam fantasiando quanto ao tratamento acreditando que os sintomas vão desaparecer por completo de uma hora para outra. Na verdade o tratamento é lento e normalmente há uma diminuição nos sintomas, mas dificilmente eles somem por completo.
8) Qual é o tempo médio de tratamento?
R: Nunca inferior à 2 anos e normalmente vai até a adolescência, onde os hormônios sexuais favorecem a maturação do sistema nervoso trazendo melhoras não só em ADD, mas também nas epilepsias e Gilles de la Tourette.
9) Qual sua opinião com relação ao suposto uso excessivo do metilfenidato que ocorre nos EUA?
R: nos EUA, o médico é visto como um deus, mas muitas vezes não consegue satisfazer as esperanças que as famílias depositam nele quando encontra alguma coisa que não compreende muito bem. Ele passa então a receitar remédios para se convencer que está fazendo algo pelo paciente.
10) O índice de ADD no Brasil é de 3 a 6%, nos EUA de 3 a 5%, mas este índice é muito menor em países como a Grã-Bretanha (1 a 2 %). Isto leva os britânicos a acusarem os americanos de diagnosticarem ADD em excesso e os americanos fazem a crítica inversa. Na sua opinião, esta diferença se deve à diferença de formação dos profissionais de saúde, à cultura, ou a algum outro fator?
R: Esta diferença se deve à formação dos profissionais de saúde, além de outros fatores. Na Inglaterra, e em muitos países da Europa, a mãe ganha do governo um salário para ficar em casa cuidando do filho até que este tenha 3 anos de idade. Provavelmente nestas condições a mãe tem mais contato com os filhos acredito que isto possa reduzir os comportamentos ligado à ADD.
Links^
An Interview With Judith Rapoport, M.D.
Attention Deficit Disorder (YAHOO!)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (NIMH)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Research Re: Cause
Born to Explore, the other side of ADD
Linking Learning Disabilities & ADD to Common Chemical Exposure
Mining Company Guide to Attention Deficit Disorde
NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH
New Theory May Explain Ritalin Action In Hyperactivity
RICHARDSON, W. The Link Between ADD & Addiction:Getting the Help You Deserve-
Some Basic Facts About ADD Medications
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