PEDIDO DE ESTUDO - SEGURO AUTOMÓVEL

 Dados do Segurado

Nome do Segurado
Data de Nascimento
Email
 Sexo
 Estado Civil
Tipo Telefone
Telefone 01
Tipo Telefone
Telefone 02
Quem é o proprietário do veículo?

 Dados do PROPRIETÁRIO

Nome do proprietário do veículo

Data de Nascimento
 Grau de Parentesco

 Dados do Veículo

Descrição do Veículo

Ano / Modelo
Ex: 2005/2006		 Portas
Dispositivo(s) antifurto/anti-roubo instalado(s)
Bloqueador rádio/frequência    Somente Rastreador    Bloqueador/Rastreador   
 Descrição:
Trava Multi-Lock                     Corta Ignição               Alarme Sonoro 
Opcionais
Ar Condicionado     Direção Hidráulica    Vidros elétricos    Retrovisores elétricos
Trava Elétrica         Cambio Automático  Cambio Semi-Automático  
Desembaçador e Limpador trazeiro              Freios ABS          Banco de couro 
Outros:
Seguro
Qual companhia?
 Data de vencimento da apólice
Bônus Apólice Atual 
CEP de pernoite do veículo
 % da Fipe desejado
Despesas Extras Coberturas de vidros Carro Reserva
 Tipo de Franquia

 Perfil do Principal Condutor
Quem é o principal condutor?
Nome do Principal Condutor
 Data de Nascimento
Grau de Parentesco
 Data da Primeira Habilitação
O Veículo utilizado:
Existem condutores eventuais com idade entre 18 e 24 anos que não residam com o segurado?
O segurado possui filhos com idade entre 16 e 24 anos que residam com o segurado?

Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado

Na residência ?
No trabalho ?
No colégio/faculdade/
pós-graduação?
O principal Condutor reside em
Visita cliente 2 ou mais vezes pos semana
O segurado/condutor trabalha a menos de 40 km da residência ?
 - Mesmo Município
O principal condutor ou segurado, nos últimos 3 anos, teve veículos roubados e/ ou furtados ?
Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor ?

 Demais Condutores
Condutor Idade Sexo Estado Civil Ocupação  
anos  

 Contato
Nome do Contato
 De que forma deseja receber o retorno?
Quem indicou a Punch?
 
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