Forma de
solicitar a dieta
Mande um e-mail para rosanacamargo@brturbo.com
respondendo ao seguinte questionário:
O custo da dieta é de R$20,00 que deverá ser feito em depósito
bancário na conta: BANCO DO BRASIL NOME: MARCELO E. F. SANTOS AGÊNCIA
2813-4 CONTA 5197-7.
NOME COMPLETO:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
E-MAIL:
DATA DE NASCIMENTO:
Sexo:
IDADE:
É GESTANTE? SE SIM, IDADE GESTACIONAL:
ESTÁ AMAMENTANDO? SE SIM IDADE DO BEBÊ:
COMPLEXÃO CORPORAL: OSSATURA GRANDE, MÉDIA OU PEQUENA?
PESO EM GRAMAS:
ALTURA EM METROS:
ATIVIDADE FÍSICA:
DIETA PARA QUÊ? REEDUCAÇÃO ALIMENTAR, EMAGRECER, ENGORDAR,
MANUTENÇÃO DO PESO, DIABETES, RENAL, CARDIOPATIAS?
Você sofre de diabete, doença renal, cardiopatia ou alguma outra
doença?
Trabalha?
Profissão:
Horário de trabalho:
Estudas?
Horário de estudo:
Toma algum medicamento? Para quê?
Você já fez algum tipo de dieta? Recomendada por quem?
Se você fez algum exame médico nos envie junto com a dieta.
Hábitos Alimentares:
Descreva sua alimentação diária como o que normalmente
você ingere de manhã, a tarde e a noite como alimentos e quantidade
e horário.
Ingere frituras quantas vezes por semana? Quais?
Ingere doces? Quantas vezes por semana?
Alimentos que mais gosta?
Alimentos que menos gosta?
Alimentos que não gosta?
Voc~e ingere frutas e verduras regularmente?
Seu intestino funciona normalmente?
Quanto de água você bebe por dia?
O custo da dieta é de R$20,00 e receberá por e-mail 5 dias úteis
após ter recebido a confirmação de seu depósito.